Аннотация:

Цель исследования. Систематизировать эхосемиотику обтурационной толстокишечной непроходимости (ОТН), определить диагностическую значимость ультразвукового мониторинга (УЗМ) в тактике лечения ОТН.

Материал и методы: УЗМ применили у 150 пациентов с осложненным раком толстой кишки (РТК). УЗМ выполняли на аппаратах SSD-650 (Aloka), SSA-90 (Toshiba), Sonoline-1 (Siemens), Medison 8800.

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) оценивали: диаметр тонкой и толстой кишки (ТК), визуализацию складок слизистой и гаустр, толщину стенок и характер перистальтики, наличие симптома внутрипросветного депонирования жидкости (СВДЖ) при первом УЗИ, повышенную пневмотизацию ТК и визуализацию правых отделов ободочной кишки, наличие выпота в животе, распространенность эхо-симптомов.

Результаты: Большинство УЗ-признаков достоверно отличались при различной степени ОТН (р<0,05-0,001). СВДЖ давал возможность увидеть кишку и оценить ее состояние: измерить диаметр, толщину стенки, визуализировать складки слизистой, судить о характере перистальтики. Толщина стенки кишки зависила от длительности ОТН.

При продольном сканировании петля кишки выглядит в виде цилиндра с четкими контурами стенок повышенной эхогенности и неоднородным содержимым в просвете.

При поперечном сканировании петли кишечника в виде округлых образований с четкими контурами стенок и жидким содержимым в просвете, при этом, складки слизистой обычно не определялись. Они определяются при продольном сканировании в виде линейных эхопозитивных структур, расположенных перпендикулярно или под небольшим углом к кишечной стенке на расстоянии 2-3 мм друг от друга. Диаметр кишки более точно определять как “ширина жидкой части”, потому что при УЗИ видна только жидкая часть, а она не всегда соответствует диаметру кишки. Измерение толщины стенки кишки говорило о длительности процесса.

Важным считаем выявление СВДЖ при первом УЗИ. Повышенная пневмотизация не может служить патогномоничным признаком толстокишечной непроходимости, поскольку встречаетяс при других заболеваниях и тем самым сонографический диагноз ОТН при этом может быть предположительным.

При ОТН более чем у 50% больных визуализировались правые отделы ТК, проксимальнее обтурации, содержимое которых было в виде однородных структур средней интенсивности (“серые массы”), а также гаустры. Ширина ТК - от 4,8 до 9 см.

Характер содержимого в левой половине ТК, в отличии от правых отделов, неоднороден, со сниженной эхогенностью. Выпот в животе определялся в виде однородных эхонегативных участков, чаще визуализировался у правого края печени, вокруг селезенки, в латеральных каналах, малом тазу и между петель кишечника.

Визуализировать объемное поражение ТК удалось в 30% случаев. Мы систематизировали эхо-признаки в соответствии со степенью ОТН и выделили две степени непроходимости (степени компенсации проходимости): 1 - компенсированную и 2 - декомпенсированную. Определение эхо-признаков было возможным: при 1 степени - в 19-53%случаев, при 2 степени - до 100%. Выделение ранее в качестве самостоятельной субкомпенсированной степени ОТН не получило достоверных уровней объективизации.

Выводы: возможности УЗМ в диагностике обтурационного синдрома при раке ТК зависят от длительности заболевания, локализации препятствия. Степени нарушения проходимости. Большинство эхо-симптомоввыявляются раньше и точнее, чем при рентгенологическом обследовании УЗМ может быть применен в качестве метода скрининга, а также методом выбора тактики лечения больных с ОТН.

Аннотация:

Цель исследования. Комплексное изучение динамических критериев эндогенной интоксикация и синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) при обтурационной толстокишечной непроходимости (ОТН) опухолевого генеза.

Материалы и методы. В ряде исследований последних лет было установлено, что с возрастанием степени ОТН, особенно на фоне рака толстой кишки (РТК) III-IV стадий реализуется нарастающий ССВР, вследствие истощения эндотоксинсвязывающих систем организма и антиэндотоксинового иммунитета, делокализации воспалительного процесса, нарастания синдрома кишечной недостаточности, дисфункции эндотелия с длинодистантными эффектами.

Нами изучены в динамике известные критерии ССВР у 90 больных РТК, осложненным ОТН разной степени компенсации: I - компенсированная - 51 больной (56,7%), II- декомпенсированная - 39 больных (43,3%). Во II стадии рака были оперированы 12 больных (13,3%), в III стадии - 67 (74,4%), и в IV стадии - 11 (12,2%) больных.

Компенсированный ССВР был выявлен у 24 больных (26,7%) клинический значимый ССВР у 66 (73,3%), в том числе с абдоминальным сепсисом (АС) - у 25 (27,8%) и тяжелым сепсисом - у 6 (6,7%) больных.

По поводу рака ободочной кишки (РОК) - оперированы 56 больных, при ОТН-I из 36 (64,3%) радикальных операций (РО) 35 были первично-восстановительные, При ОТН - II в 16 случаях были выполнены симптоматические операции (СО) - декомпрессивные колостомы: в 9 случаях - как этап, а в 7 - как окончательный метод при РОК IV стадии.

Больных раком прямой кишки (РПК), осложненным ОТН оперировано 34. При ОТН - 1 РО удалось выполнить 16 больным (47,0%). 18 больных (53,0%) выполнялись СО в объеме сигмостомии.

Результаты. С увеличением степени ОТН корреляционно возрастали: уровень ЛИИ в среднем с 1,6, до 3,4; активация всех звеньев гемостаза с 47,0% до 89% больных, с появлением микроагрегатов внутрисосудистого свертывания латентно на фоне прироста токсемии у 18% больных; уровень III-IV порядкового роста от нормы С-реактивного белка с 27,4% до 84,8%, был прямо пропорционален тенденции снижения ниже порогового более чем на 15% общей концентрация альбумина у 45% и 66,7% соответственно; частота средней и тяжелой степени ССВО с 36,5% до 74,2%. Тяжелый сепсис (15,4%) и MODS-синдром были только в ОТН-П, последний сопряжен с распространенным перитонитом.

В динамике после РО в первые 5 суток частота выраженности критериев ССВР снижается на 27,4%. В то время как после СО зависимость чаще была обратно пропорциональна, что проявилось в частоте неблагоприятных результатов.

Послеоперационная летальность составила 13,3%. После РО умерли 3 больных (6,1%), все от прогрессирующей интоксикации с органной дисфункцией на фоне гнойно-септических осложнений. После СО из 9 умерших больных (26,5%), у 6 (17,6%) - прогрессировал абдоминальный сепсис.

Выводы: Эндогенная интоксикация и ССВР являются определяющими в исходе послеоперационного периода и прогнозе у больных с декомпенсированной ОТН. Динамические критерии ССВР позволяют прогнозировать вероятность неблагоприятного прогноза на субклинической стадии. В послеоперационном периоде, контроль за ходом лечения должен включать показатели эндотоксемии и гемостаза, острофазных белков.

Аннотация:

Цель исследования: Снижение частоты гнойно-септических осложнений области хирургического вмешательства и летальности при хирургическом лечении опухолевой обтурационной непроходимости толстой кишки (ОНТК).

Материалы и методы: включаем в схему лечения при обтурационной непроходимости толстой кишки (ОНТК) и параканкрозном воспалении (ПКВ) периоперационную антибактериальную химиотерапию (ПАХТ).

Представлен опыт лечения 364 больных РТК, из которых у 287 пациентов (78,8%) была ОНТК, у 31 больного (8,6%) - ПКВ (у 18 с абсцедированием) и у 46 больных (12,6%) больных было сочетание обоих осложнений. Средний возраст больных составил 62,8±5,7 года. Женщин было 202 (55,5%). Больные оперированы в сроки от 2 до 14 суток от момента возникновения осложнения рака толстой кишки (РТК).

ОНТК у 207 больных (72,1%) осложнила течение рака левой половины толстой кишки. У 51 больного (66,2%) ПКВ локализовалось в правых отделах ободочной кишки.

Радикально оперированы 298 больных (81,7%). Из них: обструктивные резекции выполнены 262 больным (88%), первично-восстановительные резекции - 36 больным (12%), декомпрессивные колостомии на первом этапе выполнены 66 больным (18,1%), из них у 27 больных были отдаленные метастазы.

ПАХТ начинали за 30-60 минут до операции только при отсутствии признаков системной воспалительной реакции, локальных и диффузных гнойных процессов в брюшной полости, когда безусловна антибактериальная терапия. Применялись различные схемы ПАХТ с включением в различные временные периоды: метронидазола аминогликозидов, полусинтетических пенициллинов, амоксициллина/клавулоната, цефалоспоринов 2-3 поколений, карбапенемов.

Результаты: В структуре послеоперационных осложнений в группе больных с ПАХТ преобладали: нагноения ран в 9,6%, эвентрация в 0,8%, флегмона передней брюшной стенки в 1%, прогрессирующий перитонит в 1,9%, пневмонии в 6,0% случаев.

Выводы: Таким образом, неизбежная микробная контаминация области вмешательства при осложненном РТК диктует необходимость применения ПАХТ, которая наряду с адекватным хирургическим пособием позволяет добиться достоверного снижения числа гнойно-септических осложнений по сравнению с группой больных, антибактериальная терапия у которых проводилась симптоматически, только с учетом выраженности воспалительного процесса в брюшной полости в 3,4 раза.